サンプル
歯科医師退院者向けコンプライアンスレポート（1回限り）
40 CFR 441.50に準拠
歯科医院カテゴリーの排水制限ガイドラインと基準
指示：
以下は、歯科医院カテゴリーにおける排水制限ガイドラインおよび基準（「歯科アマルガム規則」）で要求される、歯科施設が一回限りのコンプライアンス報告書に提出する必要がある最低限の情報が記載されたサンプルフォームです。一部の歯科施設では、一回限りのコンプライアンス報告書の提出は義務付けられていません。 適用性に関するセクション（§441.10） あなたの施設が 1 回限りのコンプライアンス レポートを提出する必要があるかどうかを判断します。
歯科施設の皆様へ：管理当局からの指示がない限り、この用紙に記入して提出しないでください。使用する用紙の種類については、管理当局にお問い合わせください。管理当局は、下水道事業者、州の下水道局、または米国環境保護庁（EPA）地域事務所のいずれかです。管理当局の確認については、EPAのウェブサイトをご覧ください。 www.epa.gov/eg/dental-effluent-guidelines.
一般情報
| 施設名 | ||||||||
| 歯科施設の住所 | ||||||||
| シティ： | 状態： | 郵便番号： | ||||||
| 送り先 | ||||||||
| シティ： | 状態： | 郵便番号： | ||||||
| 施設連絡先 | ||||||||
| 電話番号： | Email: | |||||||
| 所有者の名前: | ||||||||
| 所有者と異なる場合のオペレーターの名前: | ||||||||
適用範囲: 以下のいずれかを選択してください
| ☐ | この施設は、この規則の対象となる歯科の排出者です（40 CFRパート441) であり、歯科用アマルガムを配置したり除去したりします。
セクションA、B、C、D、Eを完了します |
| ☐ | この施設は、この規則の対象となる歯科排出者であり、(1)歯科用アマルガムを配置せず、(2)限られた緊急事態または計画外の予期せぬ状況を除いてアマルガムを除去しません。
セクションEのみ完了 |
| (Aまた、 該当する場合は選択してください）所有権の移転 (§441.50(a)(4)) | |
| ☐ | この施設は、この規則の対象となる歯科の排出者です（40 CFRパート441）であり、以前に一度限りのコンプライアンス報告書を提出しています。この施設は、所有権の移転に伴い、新たに一度限りのコンプライアンス報告書を提出します。 §441.50(a)(4). |
セクションA
施設の説明
| 椅子の総数: | ||||
| 生成された廃水中にアマルガムが存在する可能性がある椅子の総数（つまり、アマルガムが置かれたり除去されたりする可能性がある椅子の数）: | ||||
| 現在稼働しているアマルガム分離装置または同等の装置の説明: | ||||
| はい ☐ | いいえ ☐ | この施設は、14 年 2017 月 XNUMX 日より前に、いかなる所有権においてもアマルガム処理廃水を排出していました。 | ||
セクションB
アマルガム分離装置または同等の装置の説明
| ☐ | 歯科施設には、アマルガムの配置または除去が行われる可能性のある次の数の椅子で、すべてのアマルガム含有廃棄物を捕捉する ISO 11143 (または ANSI/ADA 108-2009) 準拠のアマルガム分離装置 (または同等の装置) が XNUMX つ以上設置されています。 | 椅子： | |||
| ☐ | 歯科施設は、14年2017月XNUMX日以前に、以下の要件を満たさない既存のアマルガム分離装置をXNUMXつ以上設置した。 §441.30(a)(1)(i)および(ii) アマルガムの配置または除去が行われる可能性のある椅子の数は次のとおりです。 | 椅子： | |||
| このような分離器は、以下の要件を満たす1つ以上のアマルガム分離器（または同等の装置）に交換する必要があることを理解しています。 §441.30(a)(1) or §441.30(a)(2)、耐用年数が終了した後から14年2027月XNUMX日までのいずれか早い日までに返還されます。 | |||||
| メーカー | モデル | 設置年 | |||
| ☐ | 私の施設では同等の装置を運用しています。 | ||||
| メーカー | モデル | 設置年 | 同等のデバイスの平均除去効率は、 §441.30(a)(2)i-iii. | ||
セクションC
アマルガム分離装置/同等装置の設計、運用、保守
| ☐ | はい | 私は、アマルガム分離装置（または同等の装置）が、以下の要件を満たすように設計され、運用および保守されることを証明します。 441.30を§ or 441.40を§. | ||
| この施設は、適切な運営と保守を確保するために、第三者のサービスプロバイダーと契約を結んでいます。 441.30を§ or 441.40を§. | ||||
| ☐ | はい | アマルガム分離装置または同等の装置（該当する場合）を保守するサードパーティのサービスプロバイダーの名前（例：会社名）: | ||
| ☐ | NO | 該当しない場合は、施設が適切な運営と維持管理を確実にするために採用している慣行について説明してください。 441.30を§ or 441.40を§. | ||
| 実践内容を説明します。 | ||||
セクションD
ベストマネジメントプラクティス（BMP）認定
| ☐ | 上記の歯科医師は、以下のBMPを以下のとおり実施しています。 §441.30(b) or 441.40を§ そしてこれからもそうしていきます。
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セクションE
認証ステートメント
| あたり §441.50(a)(2)一度限りのコンプライアンス報告書は、歯科施設がパートナーシップまたは個人事業主である場合は、責任ある企業役員、無限責任パートナーまたは所有者、または以下の要件に従って正式に承認された代表者によって署名され、認証されなければなりません。 §403.12(l). | |||
| 「私は、責任ある企業役員、無限責任組合員または所有者（施設がパートナーシップまたは個人事業主の場合）、または、 § 上記歯科施設の403.12(l)条に基づき、この文書およびすべての添付書類は、私の指示または監督の下、資格を有する担当者が提出された情報を適切に収集および評価することを保証するシステムに従って作成されたことを、法律の罰則の下、証明します。システム管理者または情報収集の直接責任者への問い合わせに基づき、提出された情報は、私の知る限り、真実、正確かつ完全です。虚偽の情報を提出した場合、故意に違反した場合は罰金および懲役の可能性を含む、重大な罰則が科せられることを認識しています。 | |||
| 代表者氏名 （氏名を記入）： | |||
| 電話番号： | Email: | ||
| 代表者の署名 | 日付 | ||
保持期間; あたり §441.50(a)(5)
| この規定の対象となる歯科施設が運営されている限り、または所有権が移転されるまで、歯科施設またはその代理人もしくは代表者は、この 1 回限りのコンプライアンス レポートを保持し、物理的形式または電子形式のいずれかで検査のために利用できるようにする必要があります。 |
