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人間の顎骨のキャビテーションに関するIAOMTポジションペーパー

顎骨病理学委員会の委員長: テッド・リース、DDS、MAGD、NMD、FIAOMT

カール・アンダーソン、DDS、MS、NMD、FIOAOMT

パトリシア・ベルベ、DMD、MS、CFMD、FIAOMT

ジェリー・ブーク、DDS、MSD

テリーサ・フランクリン博士

ジャック・コール、DMD、FAGD、MIAOMT

コディ・クリーゲル、DDS、NMD、FIAOMT

スシュマ・ラブ、DDS、FIAOMT

ティファニー シールズ、DMD、NMD、FIOAMT

マーク・ウィズニウスキー、DDS、FIAOMT

委員会は、この論文を批判してくださった Michael Gossweiler, DDS, MS, NMD、Miguel Stanley, DDS および Stuart Nunally, DDS, MS, FIAOMT, NMD に感謝の意を表したいと思います。 また、2014 年の意見書をまとめる際にナナリー博士が行った貴重な貢献と努力にも敬意を表したいと思います。 彼の仕事、勤勉さ、実践が、この最新の論文のバックボーンとなりました。

2023 年 XNUMX 月 IAAOMT 理事会によって承認

目次

概要

沿革

診断

コーンビームコンピュータ断層撮影法 (CBCT)

超音波

バイオマーカーと組織学的検査

診断目的のための進化する考慮事項

サーモグラフィー

鍼治療による経絡の評価

危険因子

全身的および臨床的影響

治療法

代替治療戦略

結論

付録I IAOMT 調査 2 の結果

付録II IAOMT 調査 1 の結果

付録III 画像

図1 顎骨の脂肪変性骨壊死（FDOJ）

図 2 FDOJ のサイトカインと健康なコントロールの比較

図 3 臼歯後 FDOJ の手術手順

図 4 FDOJ の掻爬術と対応する X 線写真

映画 患者の顎骨手術のビデオクリップ

参考情報

概要

過去10年間、口腔と全身の健康の関連性について、一般の人々や医療従事者の間で認識が高まってきました。 ¹例えば、歯周病は糖尿病と心臓病の両方の危険因子である。 ²顎骨の病理と個人の全体的な健康と活力との間には、潜在的に重大な、ますます研究が進む関連性があることも示されている。 ³コーンビームコンピュータ断層撮影（CBCT）などの技術的に進歩した画像診断法の使用は、顎骨の病変を特定するのに役立ち、診断能力の向上につながっています。 ⁴ 外科的介入の成功を評価する能力の向上 ⁵科学的な報告、ドキュメンタリー、ソーシャルメディアにより、これらの病状に対する一般の認識が高まり、特に従来の医学的または歯科的介入が効かない原因不明の慢性神経学的または全身的疾患に苦しむ人々の間でその認識が高まっています。

国際口腔医学・毒物学アカデミー (IAOMT) は、あらゆる診断および治療方法の選択と利用は科学に基づいて行われるべきであるという信念に基づいて設立されました。この優先事項を念頭に置き、私たちは 1) 2014 年の IAOMT 顎骨壊死に関する立場表明書の最新版を提供し、2) 組織学的観察に基づいて、この疾患の科学的かつ医学的に正確な名称、具体的には顎骨の慢性虚血性髄質疾患 (CIMDJ) を提案します。CIMDJ は、血液供給の中断により海綿骨の細胞成分が死滅する骨疾患を指します。 ⁶CIMDJ と呼ばれるものは、その歴史を通じて、表 1 にリストされている多数の名前と頭字語で呼ばれてきました。以下で簡単に説明します。

このアカデミーと論文の目的と意図は、顎骨空洞と呼ばれることが多いこれらの CIMDJ 病変を考慮する際に、患者と臨床医が十分な情報に基づいた意思決定を行えるよう、科学、研究、臨床観察を提供することです。 この 2023 年の論文は、270 を超える論文のレビューを経て、臨床医、研究者、著名な顎骨病理学者であるジェリー・ブーコ博士を含む共同作業によって作成されました。

沿革

顎の骨ほど外傷や感染症の可能性が高い骨は他にありません。 顎骨空洞（CIMDJ）の話題に関連する文献をレビューすると、この症状が 1860 年代から診断、治療、研究されてきたことがわかります。 1867 年、HR ノエル博士は次のタイトルのプレゼンテーションを行いました。 う蝕と骨壊死についての講義 ボルチモア歯科外科大学で、そして1901年にウィリアム・C・バレットが「口腔病理学と実践：歯科大学の学生のための教科書と歯科医師のためのハンドブック」と題した教科書の中で顎骨空洞について詳細に論じた。 ^7、8近代歯科の父と呼ばれるGVブラックは、1915年の教科書「特殊歯科病理学」に、顎骨壊死と彼が呼ぶ「通常の外観と治療」を説明するセクションを設けました（JON） ⁹.

顎骨空洞に関する研究は、1970年代に他の人々がこのテーマを研究し始め、さまざまな名前やラベルを使用し、現代の口腔病理学の教科書にそれに関する情報を掲載するまで、停止したように見えました。 ^10,11例えば、1992年にブークォットらは、慢性で重度の顔面痛のある患者（N=135）の骨内炎症を観察し、「神経痛誘発空洞性骨壊死」またはNICOという用語を作り出した。 ¹²ブーコットらは病気の病因については言及しなかったが、病変が、骨内空洞形成と最小限の治癒を伴う長期にわたる骨壊死という独特の局所的特徴を伴う慢性顔面神経痛を引き起こした可能性が高いと結論付けた。三叉神経痛（N=38）および顔面神経痛（N=33）の患者を対象とした臨床研究で、ラトナーらは、ほぼすべての患者に歯槽骨と顎骨に空洞があることも示した。空洞は、直径が1センチメートルを超えることもあり、以前の抜歯部位にあり、通常はX線では検出できない。 ¹⁰.

CIMDJとして特定される疾患には、文献にさまざまな用語が存在します。これらは表1にリストされており、ここで簡単に説明します。アダムスらは、2014年の立場表明で、慢性線維性骨髄炎（CFO）という用語を考案しました。 ¹³この立場表明は、口腔医学、歯内療法、口腔病理学、神経学、リウマチ学、耳鼻咽喉科、歯周病学、精神医学、口腔および顎顔面放射線学、麻酔学、一般歯科、内科、疼痛管理の分野の医師による多分野にわたるコンソーシアムの成果である。このグループの焦点は、頭部、首部、顔面に関連する疾患を治療するための学際的なプラットフォームを提供することであった。このグループの共同の努力、広範な文献検索、患者へのインタビューを通じて、明確な臨床パターンが浮かび上がり、彼らはそれを CFO と呼んだ。彼らは、この疾患は他の全身疾患との併存疾患のため、診断されないことが多いと指摘した。このグループは、この疾患と全身の健康問題との潜在的な関連性と、患者を適切に診断し治療するための医師チームの必要性を指摘した。 ¹³.

顎骨空洞病変は小児にも観察されている。2013年、オベルらは小児の病変について説明し、若年性下顎慢性骨髄炎（JMCO）という用語を考案した。このグループは、これらの小児の治療として静脈内（IV）ビスフォスフォネートの使用の可能性を示唆した。2016年、パドワらは小児患者の顎骨における局所的な無菌性炎症性骨炎について説明した研究を発表した。 ¹⁴彼らはこの病変を小児慢性非細菌性骨髄炎（CNO）と名付けました。

2010 年以来、顎骨空洞化病変に関する最も多くの著書や研究者であるヨハン レヒナー博士と他の研究者は、これらの病変とサイトカイン産生、特に炎症性サイトカイン RANTES (CCL5 としても知られる) との関係を研究してきました。レヒナー博士は、これらの病変を説明するために、前述の NICO だけでなく、顎骨の無菌性虚血性骨壊死 (AIOJ) や顎骨の脂肪変性骨壊死 (FDOJ) など、さまざまな用語を使用してきました。 ^{3、15、16、17} 彼の説明/ラベルは、臨床的または手術中に観察される外見および/または肉眼的に病理的な状態に基づいています。

現在、本論文の主題とは異なるが、空洞化病変を研究する人々を混乱させる可能性のある、最近特定された別の顎骨病変を明らかにする必要がある。これらは、医薬品の使用の結果として生じる顎の骨病変である。この病変は、血液供給の喪失とそれに続く制御不能な骨の分離によって最もよく特徴付けられる。これらの病変は、米国口腔顎顔面外科学会（AAOMS）の立場表明書の中でRuggieroらによって、また系統的レビュー18,19の中でPallaらによって、骨分離を伴う口腔潰瘍（OUBS）と名付けられている。この問題はXNUMXつまたは複数の医薬品の使用に関連しているため、IAOMTは、このタイプの病変は薬剤関連顎骨壊死（MRONJ）として最もよく説明されるという考え方である。 MRONJについては、その病因と治療法がCIMDJと呼ばれるものとは異なっており、これまでに広く研究されているため、本稿では取り上げない。 ^{18、20、21、22}.

診断

多くの歯科医師によるコーンビームコンピュータ断層撮影 (CBCT) X 線写真の使用がますます一般的になり、これまで見落とされ無視されてきた髄内キャビテーション (CIMDJ と呼ばれます) の観察が増加しました。 これらの病変や異常がより容易に特定されるようになった現在、疾患を診断し、治療の推奨とケアを提供するのは歯科専門家の責任となっています。

CIMDJの存在を認識し、特定することが、それを理解する出発点です。この病理に関連する多くの名前や頭字語にかかわらず、顎骨の髄質成分に壊死した骨、または死につつある骨が存在することはよく知られています。 ^3、12、23.

手術中に観察すると、これらの骨の欠陥はさまざまな形で現れます。一部の医師は、病変の75％以上が完全に空洞であるか、柔らかい灰褐色の脱灰/肉芽腫組織で満たされており、多くの場合、周囲の正常な骨構造を持つ欠陥領域に黄色の油性物質（油嚢胞）が見られると報告しています。 ²⁴他には、皮質骨密度が異なる空洞の存在が報告されており、開くと、繊維質の黒、茶色、または灰色の糸状物質で覆われているように見える。 ¹⁰他にも、「ざらざらした」、「おがくずのような」、「空洞」、「乾燥した」などと表現される肉眼的変化が報告されており、時折、空洞壁が硬化して歯のような硬さになることもある。 ¹²組織学的検査では、これらの病変は体の他の骨に発生する壊死と類似しており、骨髄炎とは組織学的に異なります（図1を参照）。 ¹²CIMDJ 疾患を説明する追加の画像（一部はグラフィックな性質のもの）は、この文書の最後にある付録 III に含まれています。

図1 死体から採取されたCIMDJの画像

他の医療従事者と同様に、歯科医はさまざまな方法と様式を利用して空洞病変を診断する組織的なプロセスを使用します。これには、健康歴の聴取、症状の評価、臨床検査を行うための体液の採取、生検および微生物学的検査（病原体の存在の検査）のための組織サンプルの採取を含む身体検査の実施が含まれます。CBCTなどの画像技術もよく使用されます。 ¹³必ずしもパターンに従わない、または症状複合体の典型的な順序に当てはまらない複雑な疾患を持つ患者の場合、診断プロセスでは、最初は鑑別診断しか得られないより詳細な分析が必要になることがあります。これらの診断様式のいくつかについて、以下に簡単に説明します。

コーンビームコンピュータ断層撮影法 (CBCT)

1979年にラトナーとその同僚によって早くも説明された診断技術は、指の触診と圧迫、診断用局所麻酔注射、病歴と放散痛の位置の考慮を利用し、顎骨空洞の診断に有用である。 ^10,25しかし、これらの病変の中には痛み、腫れ、赤み、さらには発熱を引き起こすものもあれば、そうでないものもあります。 ²⁶したがって、画像診断などのより客観的な測定が必要になることがよくあります。

空洞は通常、歯科で一般的に使用される標準的な2次元（40D、例えば根尖およびパノラマ）のレントゲン写真では検出されません。ラトナーと同僚は、変化が現れるには骨のXNUMX％以上が変化する必要があることを示しました。 ¹⁰これは後の研究によって裏付けられている。 ²⁷、図に示されています ²これは、解剖学的構造が重なり合って関心領域が隠されてしまうという2D画像の固有の限界に関係しています。特に下顎の欠陥や病変の場合、緻密な皮質骨が下層構造を隠してしまう影響は顕著になることがあります。 ^4,28そのため、CBCT、Tech 99スキャン、磁気共鳴画像（MRI）、経肺胞超音波検査（CaviTAU™®）などの高度な画像診断技術が必要です。 ¹⁵.

利用可能なさまざまな画像技術のうち、CBCT は空洞の診断や治療に携わる歯科医が最も広く使用している診断ツールであるため、ここではこの技術について詳しく説明します。CBCT 技術の要は、関心のある病変を 3 次元 (正面、矢状面、冠状面) で表示できることです。CBCT は、2D X 線よりも歪みや拡大が少なく、顎の骨内欠損のサイズと範囲を特定して推定する信頼性が高く正確な方法であることが証明されています。 ²⁹.

図2 キャプション: 左側には、遺体から採取された顎骨の 2 次元 X 線写真が表示されています。

健康。 図の右側は、明らかな壊死性キャビテーションを示す同じ顎骨の写真です。

図は Bouquot、2014 年から改変されました。

臨床研究では、CBCT画像は病変の内容（液体充填、肉芽腫、固形など）の判定にも役立ち、炎症性病変、歯原性または非歯原性腫瘍、嚢胞、その他の良性または悪性病変の区別に役立つ可能性があることが示されています。 ^30,31.

最近開発されたソフトウェアは、さまざまなタイプのCBCTデバイスに統合されており、骨密度の標準化された評価を可能にするハウンスフィールド単位（HU）を利用しています。 ^15,32HU は、空気 (-1000 HU)、水 (0 HU)、骨密度 (+1000 HU) の値に基づいて、較正されたグレーレベル スケールに従って体組織の相対密度を表します。図 3 は、最新の CBCT 画像のさまざまなビューを示しています。

要約すると、CBCT は次のような理由で顎骨キャビテーションの診断と治療に有用であることが証明されています。

1. 病変のサイズ、範囲、および 3D 位置を特定します。
2. 病変と、近くにある他の重要な解剖学的構造との近接性を特定する。

下歯槽神経、上顎洞、または隣接する歯根。

1. 治療アプローチの決定: 手術か非手術か。 そして
2. 治癒の程度と必要性を判断するためのフォローアップ画像の提供

病変を再治療すること。

図3 洗練されたソフトウェア技術により CBCT 画像の鮮明さが向上し、歯科インプラントや金属修復物が画像内で引き起こす可能性のあるアーチファクトや「ノイズ」が軽減されます。 これにより、歯科医と患者は病変をより簡単に視覚化できます。 上のパネルは、顎骨骨壊死患者における空洞性病変の左 (#17) と右 (#32) の位置と範囲を示す CBCT のパノラマ図です。 左下のパネルは各部位の矢状面図です。 右下のパネルは部位 #3 の 17D レンダリングで、髄質キャビテーションを覆う皮質多孔性を示しています。 リース博士のご厚意により。

超音波

また、ここでは、ヨーロッパの一部で開発され、使用されている超音波装置、CaviTAU™®についても簡単に触れておきます。この装置は、特に顎骨の空洞化を示唆する上顎骨と下顎骨の骨密度が低い部分を検出するために使用されています。この経歯槽超音波超音波検査 (TAU-n) 装置は、顎骨の骨髄の欠陥を検出する点で CBCT と同等の可能性があり、患者が受ける放射線量が大幅に少ないという利点もあります。 ¹⁵この装置は現在米国では入手できませんが、米国食品医薬品局による審査中であり、北米でCIMJDの治療に使用される主要な診断ツールとなる可能性があります。

バイオマーカーと組織学的検査

顎骨空洞症の炎症性の性質のため、レヒナーとベールは2017年に特定のサイトカインと疾患との関連性を調査した。特に興味深いサイトカインの2つは、「活性化時に調節され、正常なT細胞が発現し分泌される」（RANTES）である。このサイトカインは、線維芽細胞増殖因子（FGF）-XNUMXと同様に、空洞病変およびCIMDJ患者でより多く発現している。 ³³レヒナー博士が提供した図4は、空洞症患者のRANTESレベル（左の赤いバー）と健康な対照群のレベル（青いバー）を比較したもので、空洞症患者のレベルは25倍以上高いことを示しています。レヒナーらは、サイトカインレベルを測定するためにXNUMXつのアプローチを使用しています。XNUMXつは、血液から全身的にサイトカインレベルを測定することです（診断ソリューション研究所、米国。）。 XNUMX 番目の方法は、口腔病理学者が評価するために患部にアクセスしたときに、患部から直接生検を採取することです。 残念ながら、現時点では、局所的な組織サンプリングには複雑な処理と輸送が必要であり、研究施設以外ではまだ実現されていませんが、洞察力に富んだ相関関係が得られました。

図4 対応する領域の両グループの X 線密度基準と比較した、31 件の FDOJ 症例および正常顎骨サンプル 19 件における RANTES の分布。 略語： RANTES、活性化により調節され、正常な T 細胞が発現および分泌するケモカイン (CC モチーフ) リガンド 5。 XrDn、X線密度。 FDOJ、顎骨の脂肪変性骨壊死。 n、数値。 Ctrl、コントロール。 図は Lechner 博士提供。 ライセンス番号： CC BY-NC 3.0

診断目的のための進化する考慮事項

顎骨空洞の存在は臨床的に十分に確立されています。 ただし、明確な診断と最良の治療パラメーターについてはさらなる研究が必要です。 それを念頭に置いて、一部の実践者が使用している、興味深い、潜在的に価値のあるテクニックをいくつか簡単に説明する必要があります。

サーモグラフィー

追加の生理学的評価は、スクリーニングおよび診断ツールとして有用であることが認識されています。一部の医師が使用しているツールの 1 つがサーモグラフィー画像です。頭部と首の表面の温度差を測定することで、全身の炎症活動を確認できます。サーモグラフィーは安全で迅速であり、CBCT と同様の診断価値を持つ可能性があります。 ³⁴ 大きな欠点は、鮮明度が欠けているため、病変の境界や範囲を識別するのが難しいことです。

鍼治療による経絡の評価

一部の施術者は、鍼灸経絡評価（AMA）を利用して病変のエネルギープロファイルを調べ、対応するエネルギー経絡への影響を判断しています。このタイプの評価は、ヴォルによる電気鍼療法（EAV）に基づいています。 ³⁵この技術は古代中国の医学と鍼灸の原理に基づいており、米国で開発され、教えられています。 ³⁶鍼治療は痛みを和らげ、治癒を促進するために使われてきました ³⁷鍼治療は、体内の特定のエネルギー経路を通るエネルギーの流れ（すなわち気）のバランスに基づいています。これらの経路、すなわち経絡は、特定の臓器、組織、筋肉、骨を互いに結び付けます。鍼治療では、経絡上の非常に特定のポイントを使用して、その経絡上のすべての身体要素の健康と活力に影響を与えます。この技術は顎骨疾患の発見に使用されており、この疾患が治癒すると、関節炎や慢性疲労症候群など、一見無関係と思われる病気も治療できます 38。この技術は、さらなる調査に適しています（すなわち、結果を文書化し、長期的データを取得して配布する必要があります）。

危険因子

顎骨空洞発生のリスクを高める個別の要因は数多くありますが、通常、リスクは多因子です。 個人に対するリスクは、環境要因などの外部の影響、または免疫機能の低下などの内部の影響のいずれかです。 表 2 と表 3 に、外部および内部のリスク要因を示します。

表2の内部リスク要因には遺伝的素因が含まれていないことに注意。遺伝的変異が役割を果たすと考えられるが、単一の遺伝子変異や遺伝子の組み合わせでさえもリスク要因として特定されたことは示されていない。しかし、遺伝的影響はおそらく存在する。 ³⁹2019年に実施された体系的な文献レビューでは、多くの一塩基多型が特定されているが、研究間での再現性はないことが示された。著者らは、空洞化との正の関連性を示した遺伝子の多様性と研究の再現性の欠如を考慮すると、遺伝的原因が果たす役割は中程度で不均一であると思われると結論付けた。 ⁴⁰しかし、遺伝的差異を特定するには特定の集団をターゲットにする必要があるかもしれない。 ⁴¹実際、実証されているように、虚血性骨損傷の最も一般的で基本的な病態生理学的メカニズムの1999つは、通常、遺伝的基盤を持つ過凝固状態による過剰な凝固であり、BouquotとLamarche（XNUMX）によって説明されている。 ²⁶ブーコット博士が提示した表4には、過凝固を伴う病態がリストされており、次の6つの段落では、ブーコット博士が顎顔面教育研究センターの研究ディレクターとして発表した研究結果の概要を示しています。 ⁶.

顎骨の空洞には、酸素と栄養の欠乏により骨が壊死する骨髄疾患である虚血性骨壊死の明確な証拠があります。 ⁴²前述のように、多くの要因が相互作用して空洞化が発生し、患者の最大80％が血管内での血栓の過剰生成という問題（通常は遺伝性）を抱えています。 ⁶この疾患は通常、定期的な血液検査では発見されません。骨は特にこの過凝固の問題にかかりやすく、血管が大きく拡張し、しばしば痛みを伴う内圧の上昇、血液の停滞、さらには梗塞を引き起こします。この過凝固の問題は、若年期（55歳未満）の脳卒中や心臓発作、股関節置換術または「関節炎」（特に若年）、骨壊死（特に若年）、深部静脈血栓症、肺塞栓症（肺の血栓）、網膜静脈血栓症（目の網膜の血栓）、および反復性流産の家族歴によって示唆される場合があります。この疾患では、顎に2つの特定の問題があります。1) 一度損傷すると、罹患した骨は、歯や歯茎の細菌による軽度の感染に耐える能力がほとんどありません。 2) 歯科治療中に歯科医が使用する局所麻酔薬によって骨の血流が減少すると、骨が回復しない可能性がある。図5は血管内血栓の顕微鏡写真である。 ⁶.

テーブル4 凝固亢進を伴う病状。 顎骨キャビテーション患者の XNUMX 人中 XNUMX 人がこれらの凝固のいずれかを抱えています

要因の問題。

凝固亢進の根本的な原因に関係なく、骨は線維性骨髄（線維は栄養が不足した場所に生息する可能性があります）、脂っこくて死んだ脂肪骨髄（「湿性腐敗」）、非常に乾燥し、時には革のような骨髄（「乾性腐敗」）のいずれかを発生します。 ）、または完全に中空の骨髄腔（「キャビテーション」）。

どの骨も影響を受ける可能性がありますが、股関節、膝、顎が最も多く影響を受けます。 痛みは激しいことが多いですが1/3程度^rd の患者は痛みを感じません。 身体はこの病気から自然に治癒するのが難しく、2/3^RDS のケースでは、損傷した骨髄を外科的に除去する必要があり、通常はキュレットで削り取る必要があります。 手術により、ほぼ 3/4 で問題 (および痛み) が解消されます。^THS ただし、この疾患には「スキップ」病変（つまり、顎の複数の部位）が頻繁に存在するため、患者の 40% で、場合によっては顎の他の部分でも、通常は初回よりも小規模な手術である再手術が必要になります。同じまたは類似の骨）、間に正常な骨髄がある。 股関節患者の半数以上が、最終的に反対側の股関節に病気を発症します。 1/3以上^rd 顎骨壊死の患者は、顎の他の部分にも病気を発症します。最近、股関節または顎骨壊死の患者の40％が、低分子量ヘパリン（ラブノックス）またはクマジンによる抗凝固療法に反応し、痛みが解消し、骨が治癒することが分かりました。 ⁶.

図5 血管内血栓の顕微鏡写真

過凝固のリスクを軽減するための非医薬品的アプローチを求める場合、ナットウキナーゼやより強力なルンブロキナーゼなどの補助酵素の使用を検討することができます。これらはどちらも線維素溶解および抗凝固特性を持っています。 ⁴³さらに、顎骨空洞症の患者では過凝固のリスクが増加するため、凝固機能障害に関連する銅欠乏状態を除外する必要がある。 ⁴⁴.

全身的および臨床的影響

顎骨空洞の存在とそれに関連する病理には、いくつかの特異的な症状が含まれますが、多くの場合、いくつかの非特異的な全身症状も含まれます。 したがって、その診断と治療には、ケアチームによる十分な検討が必要です。 IAOMT 2014 の意見書以来明らかになった最もユニークかつ画期的な認識は、キャビテーション治療後の一見無関係に見える慢性炎症状態の解決です。 全身性疾患が自己免疫性のものであっても、炎症が他の原因で発生したものであっても、癌の改善を含む大幅な改善が報告されています。 これらの病変に関連する複合症状は非常に個別化されているため、一般化できず、簡単に認識することもできません。 したがって、IAOMTは、患者が局所的な痛みの有無にかかわらず顎骨空洞と診断され、これまで顎骨空洞が原因ではなかった他の全身疾患も患っている場合、患者はその病気が次のような症状に関連しているかどうかを判断するためにさらなる評価が必要であるという考え方をとっている。 、または病気の結果です。 IAOMT は、キャビテーション手術後にどのような全身症状や病気が解消されるかをさらに知るために会員を対象にアンケートを実施しました。 結果は付録 I に示されています。

顎骨空洞の血管が乏しい壊死性病変で生成されるサイトカインの存在は、炎症性サイトカインの焦点として機能し、他の炎症部位を活発かつ/または慢性に保つようです。治療後の局所的な顎の痛みの緩和または少なくとも改善が期待されていますが、以下で詳しく説明するこの炎症の焦点理論は、慢性炎症状態に関連する多くの一見「無関係」な病気も空洞治療によって軽減される理由を説明できるかもしれません。 ³³.
顎骨空洞化と全身疾患との関連を指摘したIAOMTの2014年の立場表明で示された結論を裏付けるものとして、Lechner、von Baehrらが最近発表した研究および臨床研究では、顎骨空洞化病変には他の骨病変には見られない特定のサイトカインプロファイルが含まれていることが示されています。健康な顎骨サンプルと比較すると、空洞化病変では線維芽細胞増殖因子（FGF-2）、インターロイキン1受容体拮抗薬（Il-1ra）、そして特に重要なRANTESの強い上昇が継続的に見られます。 ^33,45,46RANTESはCCL5（ccモチーフリガンド5）としても知られ、強力な炎症誘発作用を持つ走化性サイトカインとして説明されています。これらのケモカインは免疫応答のいくつかの段階で干渉することが示されており、さまざまな病理学的状態や感染症に大きく関与しています。 ³³研究により、RANTESは関節炎、慢性疲労症候群、アトピー性皮膚炎、腎炎、大腸炎、脱毛症、甲状腺疾患、多発性硬化症やパーキンソン病の促進など、多くの全身疾患に関与していることが示されています。 ^3,33,45,47さらに、RANTESは腫瘍の成長を加速させることが示されています。 ³.

線維芽細胞増殖因子も顎骨空洞化に関係していると考えられています。線維芽細胞増殖因子 FGF-2 とその関連受容体は、細胞の増殖、生存、移動など、多くの重要な機能を担っています。また、癌細胞に乗っ取られやすく、多くの癌で発癌性の役割を担っています。たとえば、FGF-2 は前立腺癌の腫瘍と癌の進行を促進します。 ⁴⁸さらに、FGF-2レベルは大腸がん患者の進行、転移、予後不良と直接相関していることが示されています。 ⁴⁹胃癌患者は、癌のない対照群と比較して、血清中のFGF-2レベルが有意に高い。 ⁵⁰これらの炎症性メッセンジャーは、炎症性であろうと癌性であろうと、多くの重篤な疾患に関与している。RANTES/CCL5およびFGF-2とは対照的に、IL1-raは強力な抗炎症メディエーターとして作用することが示されており、一部の空洞化病変内で一般的な炎症徴候が見られないことに寄与している。 ⁴⁵.

空洞病変におけるRANTESとFGF-2の過剰レベルは、筋萎縮性側索硬化症（ALS）、多発性硬化症（MS）、関節リウマチ、乳がんなどの他の全身性疾患で観察されるレベルと比較され、関連付けられています。実際、顎骨空洞で検出されたこれらのメッセンジャーのレベルは、ALSおよびMS患者の血清や脳脊髄液よりも高いです。 ⁴⁵レヒナーとフォン・ベールによる最近の研究では、乳がん患者の顎骨壊死性病変におけるRANTESが26倍増加していることが実証されている。 ¹⁶レヒナー氏らは、キャビテーション誘導RANTESが乳がんの発生と進行を促進する可能性があると示唆している。 ¹⁶.

前述のように、無症状の顎骨空洞化の症例は数多くある。これらの症例では、空洞化サンプルの病理組織学的所見において、TNF-αやIL-6などの急性炎症誘発性サイトカインの増加は見られない。 ^33,46,51これらの患者では、炎症誘発性サイトカインの欠如は、抗炎症性サイトカインであるインターロイキン1受容体拮抗薬（Il-1ra）の高レベルと関連している。 ⁵²顎骨空洞化に関連する急性炎症は、高レベルのRANTES/FGF-2によって制御されているというのが妥当な結論です。その結果、診断を行うには、炎症の存在に焦点を当てるのではなく、主にRANTES/FGF-2の過剰発現を介したシグナル伝達経路を考慮することをレヒナーとフォン・ベールは提案しています。 ¹⁶空洞化患者の RANTES/FGF-2 レベルが高いことは、これらの病変が他の臓器に同様の相互に強化し合う病原性シグナル経路を引き起こしている可能性があることを示している。免疫系は危険信号に反応して活性化し、さまざまな生来の分子経路を誘発し、最終的には炎症性サイトカインの産生と適応免疫系の活性化につながる。これは、顎骨の空洞化が RANTES/FGF-2 産生を介して慢性炎症性疾患の根本的な原因となる可能性があるという考えと理論を裏付けている。 ^33,53 さらに、急性炎症症状が必ずしも患者に顎骨病変自体で見られたり感じられたりするわけではない理由も説明できます。したがって、顎骨空洞とこれらの関与するメッセンジャーは炎症性疾患の統合的な側面を表し、疾患の潜在的な病因として機能します。空洞を除去することは、炎症性疾患を逆転させる鍵となる可能性があります。これは、5 人の乳がん患者に対する外科的介入後の血清 RANTES レベルの低下の観察によって裏付けられています (表 5 を参照)。 ^{16RANTES/CCL5 レベルのさらなる研究と検査により、この関係性についての洞察が得られるかもしれません。手術部位の緩和であれ、他の慢性炎症や疾患の軽減であれ、多くの顎骨空洞化患者が生活の質の向上を実感していることは、励みになる観察結果です。}

テーブル5

顎骨の脂肪変性骨壊死（FDOJ）の手術を受けた5人の乳がん患者における血清中のRANTES/CCL5の減少（赤色）。 表は以下から適応されました

Lechner et al、2021. RANTES/CCL5 を発現する顎骨キャビテーション: 顎骨の静かな炎症と乳がんの認識論を結びつけるケーススタディ。 乳がん：標的と治療.

治療法

空洞性病変の治療に関する文献が不足しているため、IAOMTは会員を調査して、「標準治療」に向けてどのような傾向と治療法が開発されているかに関する情報を収集しました。 調査結果については、付録 II で簡単に説明します。

病変の位置と大きさが判明したら、治療法が必要です。IAOMTは、人体に「死んだ骨」を残すことは一般的に受け入れられないという考えを持っています。これは、顎骨の空洞が全身性サイトカインとエンドトキシンの中心となり、患者の全体的な健康を悪化させるプロセスを開始する可能性があることを示唆するデータに基づいています。 ².

理想的な状況では、生検を行って顎骨病変の診断を確認し、他の病状を除外する必要があります。その後、関与する病変を除去または除去し、正常で重要な骨の再生を促す治療が必要です。現時点では、査読済みの文献では、影響を受けた非重要な骨を切除する外科的治療が顎骨空洞の好ましい治療法であるようです。 ^54,55治療には局所麻酔薬の使用が伴うため、重要な考慮事項が生まれます。血管収縮作用のあるエピネフリン含有麻酔薬は、病状により血流がすでに低下している可能性のある患者には使用を避けるべきであると以前は考えられていました。しかし、一連の分子研究では、エピネフリンの使用により骨芽細胞分化が増加しました。 ⁵⁶したがって、臨床医は、エピネフリンを使用するかどうか、また使用する場合は最良の結果が得られる量をケースバイケースで決定する必要があります。

外科的剥離術と病変の徹底的な掻爬術の後 ⁵⁵ 滅菌生理食塩水で洗浄後、骨空隙に血小板豊富フィブリン（PRF）移植片を配置することで治癒が促進される。 ^57-60外科手術における血小板濃縮フィブリンの使用は、凝固の観点からだけでなく、手術後最大14日間にわたって成長因子を放出するという観点からも有益である。 ⁶¹PRF 移植やその他の補助療法が使用される前は、手術後の顎骨壊死性病変の再発が症例の 40% にも発生していました。

表 2 に概説されている外部危険因子を熟読すると、特に感受性の高い集団では、適切な手術技術と医師と患者の相互作用により、好ましくない結果が回避できることが強く示唆されます。 非外傷性の技術を採用し、歯周病やその他の歯科疾患を最小限に抑えるか予防し、最良の治癒結果を可能にする器具を選択することを検討することをお勧めします。 喫煙に伴うリスクを含め、術前および術後の徹底的な指示を患者に提供することは、マイナスの結果を最小限に抑えるのに役立ちます。
表 2 および 3 に記載されている広範な潜在的リスク要因を念頭に置き、顎骨空洞の発生に寄与する可能性のある隠れたリスク要因を適切に確認するために、患者の拡大ケア チームとの相談が推奨されます。たとえば、顎骨空洞を治療する際には、患者が抗うつ薬、特に選択的セロトニン再取り込み阻害薬 (SSRI) を服用しているかどうかが重要な考慮事項となります。SSRI は骨密度の低下と骨折率の上昇に関連しています。 ^62,63SSRIフルオキセチン（プロザック）は骨芽細胞の分化と石灰化を直接阻害する。 ⁶⁴SSRI 使用者と対照群を比較した少なくとも 65,66 つの独立した研究では、SRRI の使用はパノラマ形態測定指標の悪化と関連していることが示されています XNUMX。

プレコンディショニングも治療結果の成功に貢献する可能性があります。 これには、体内のホメオスタシスを最適化することで生物学的領域を改善する適切なレベルの適切な栄養素を体に供給することによって、治癒に役立つ組織環境を作り出すことが含まれます。 プレコンディショニング戦術は常に可能であるわけではなく、患者に受け入れられるわけでもありませんが、遺伝的素因、治癒障害、または健康状態が損なわれている患者など、感受性がわかっている患者にとってはより重要です。 このような場合、この最適化を行って酸化ストレスのレベルを最小限に抑えることが重要です。酸化ストレスは病気のプロセスを刺激するだけでなく、望ましい治癒を妨げる可能性があります。

理想的には、歯のアマルガム充填物からのフッ化物や水銀などの身体への毒性負荷の軽減は、顎骨空洞の治療前に完了する必要があります。水銀はミトコンドリアの電子伝達系で鉄を置換する可能性があります。 ⁶⁷その結果、過剰な遊離鉄（第二鉄またはFe++）が発生し、フリーラジカルとしても知られる有害な活性酸素種（ROS）が生成され、酸化ストレスを引き起こします。 ⁶⁸骨組織内の過剰な鉄は骨芽細胞の適切な機能を阻害し、骨疾患の治癒に悪影響を及ぼすことは明らかである。 ⁶⁹.
治療前に他の欠乏症にも対処する必要があります。生体利用可能な銅、マグネシウム、レチノールが不足すると、体内の鉄の代謝とリサイクルが調節不全になり、間違った場所に遊離鉄が過剰に存在して、さらに酸化ストレスと病気のリスクが高まります。より具体的には、生体利用可能な銅、マグネシウム、レチノールの量が不十分な場合、体内の多くの酵素（セルロプラスミンなど）が不活性になり、全身の鉄調節不全が永続し、その結果、酸化ストレスと病気のリスクが高まります。 ^70,71.

代替治療戦略

一次療法または補助療法として使用される代替技術も評価する必要があります。 これらには、ホメオパシー、電気刺激、フォトバイオモジュレーションやレーザーなどの光線療法、医療グレードの酸素/オゾン、高圧酸素、抗凝固療法、サナム療法、栄養および栄養補助食品、赤外線サウナ、静脈内オゾン療法、エネルギー治療などが含まれます。 現時点では、これらの代替治療法が実行可能であるか無効であるかを確認する科学的研究は行われていません。 適切な治癒と解毒を確実にするための標準的なケアを確立する必要があります。 成功を評価するための手法はテストされ、標準化される必要があります。 治療が適切な場合とそうでない場合を判断するためのプロトコルまたは手順を評価のために提出する必要があります。

結論

研究によると、顎骨の空洞化は血流低下に関連する潜行性の疾患プロセスであることがわかっています25。髄質の血流が損なわれると、顎骨の領域でミネラル化が不十分になり、血管新生が不十分になり、病原体に感染して細胞死が促進される可能性があります。空洞化した病変内の血流が遅いと、抗生物質、栄養素、免疫メッセンジャーの送達が困難になります。虚血環境は、全身の健康にさらに有害な影響を与える可能性のある慢性炎症メディエーターを潜ませ、促進することもあります。遺伝的素因、免疫機能の低下、特定の薬剤の影響、外傷や感染症、喫煙などの他の要因は、顎骨の空洞化の発症を誘発または加速させる可能性があります。 ²³.

IAOMTは、著名な顎骨病理学者のジェリー・ブーコ博士とともに、顎骨の空洞性病変を顎骨の慢性虚血性髄様疾患（CIMDJ）として組織学的にも病理学的にも正確に同定することを提示し、推進しています。 この疾患を表すために歴史的にも現在も多くの名前、頭字語、用語が使用されていますが、IAOMT は、これが顎骨の空洞化によく見られる病理学的および微小組織学的状態を説明するのに最も適切な用語であると確信しています。

ほとんどの顎骨空洞性病変は通常の X 線写真で診断するのが難しく、ほとんどは痛みを伴いませんが、病気の過程が存在しないと決して考えるべきではありません。 診断が難しい病気のプロセスは数多くあり、痛みを伴わないものも多くあります。 もし痛みを治療の指標として使っていたら、歯周病、糖尿病、そしてほとんどの癌は治療されないままになるでしょう。 今日の歯科医師は、顎骨の空洞をうまく治療するための幅広い手段を持っていますが、歯周病の診断と治療の失敗と同じくらい深刻な病気であることを認識して治療を推奨しません。 患者の健康と幸福のためには、歯科医師や医師を含むすべての医療従事者にとって、1) 顎骨キャビテーションの蔓延を認識し、2) 顎骨キャビテーションと全身疾患との関連性を認識するというパラダイムシフトが極めて重要です。

付録I

IAOMT 調査 2 結果 (2023)

論文で簡単に説明したように、キャビテーション手術後には無関係な症状が軽減することがよくあります。 どのような種類の症状が解消するのか、また手術に関連してどのように近位寛解が起こるのかを詳しく知るために、IAOMT 会員に 33 回目の調査が送信されました。 この調査のために、この委員会のメンバーが手術後に改善を観察した症状と状態のリストがまとめられました。 回答者は、手術後にこれらの症状のいずれかが寛解するのを観察したか、もしそうであればどの程度寛解するかを尋ねた。 また、症状がすぐに寛解したか、それとも改善にXNUMXか月以上かかったのかについても質問した。 さらに、回答者は通常、個別の部位で手術を行うのか、片側の複数部位で手術を行うのか、または XNUMX 回の手術ですべての部位で手術を行うのかについて質問されました。 調査結果を以下の図に示します。 回答者の数が少なく (XNUMX 名)、データが欠落していることを考慮すると、このデータは暫定的なものです。

付録 I 図 1 回答者は改善のレベル（軽度、中等度、または重大）を評価し、改善が急速に起こったか（0 ～ 2 か月）、それともより長くかかったか（> 2 か月）に注目しました。 状態/症状は報告の多い順に記載されています。 ほとんどの状態/症状は XNUMX か月以内に寛解することに注意してください (正中線の左側)。

付録 I 図 2 上に示したように、いくつかのケースでは、回答者は観察された改善の回復期間について言及していませんでした。

付録 I 図 3 回答者は、「通常、推奨/実行しますか?」という質問に答えました。

個々の部位の手術、片側の部位を一緒に治療するのか、それとも XNUMX 回の手術ですべての部位を治療するのか?」

付録II

IAOMT 調査 1 結果 (2021)

空洞性病変の治療に関する文献や臨床症例のレビューが不足しているため、IAOMTは会員を調査して、「標準治療」に向けてどのような傾向と治療法が開発されているかに関する情報を収集しました。 完全な調査は IAAOMT Web サイトから入手できます (すべての専門家がすべての調査質問に回答したわけではないことに注意してください)。

簡単に要約すると、79 人の回答者の大多数は、軟組織の反射、キャビテーション部位への外科的アクセス、および影響を受けた部位を物理的に「洗浄」および消毒するさまざまな方法を含む外科的治療を提供しています。 軟部組織の切開を閉じる前に、病変の治癒を促進するために、広範囲の薬剤、栄養補助食品、および/または血液製剤が使用されます。

回転式バーは、骨病変を開いたりアクセスしたりするためによく使用されます。ほとんどの臨床医は、手用器具を使用して病変の骨を掻き出したり削ったりしますが (68%)、回転式バー (40%)、圧電 (超音波) 器具 (35%)、または ER:YAG レーザー (36%) などの他の技術や器具も使用されます。ER:YAG レーザーは、光音響ストリーミングに使用されるレーザー周波数です72 。

患部を洗浄、デブリードマン、および/または掻爬した後、ほとんどの回答者はオゾン水/ガスを使用して消毒し、治癒を促進します。回答者の 86% は、PRF (多血小板フィブリン)、PRP (多血小板血漿)、またはオゾン化 PRF または PRP を使用しています。文献およびこの調査で報告されている有望な消毒技術 (42%) は、術中に Er:YAG 72を使用することです。回答者の 32% は、空洞部位を埋めるためにいかなる種類の骨移植も使用していません。

ほとんどの回答者（59%）は通常、費用、生存可能な組織サンプルを入手できないこと、病理検査室を見つけるのが難しいこと、病気の状態が確実であることなどのさまざまな理由を述べて病変の生検を行っていません。

ほとんどの回答者は、術前 (79%)、術中 (95%)、術後 (69%) に抗生物質を使用していません。 その他に使用される IV サポートには、デキサメタゾン ステロイド (8%) およびビタミン C (48%) が含まれます。 多くの回答者 (52%) は、術後の治癒目的で低レベルレーザー療法 (LLLT) を利用しています。 多くの回答者は、ビタミン、ミネラル、さまざまなホメオパシーなどの栄養サポートを治癒期間前 (81%) および治癒期間中 (93%) に推奨しています。

付録III

画像

付録 III 図 1 左のパネル: 領域 #2 の 38D X 線診断。 右パネル: FDOJ 手術後の造影剤を使用した臼歯後領域 38/39 の FDO) の拡大の記録。

略語： FDOJ、顎骨の脂肪変性骨壊死。

Lechner et al、2021 年「顎骨キャビテーションによる RANTES/CCL5: 顎骨の静かな炎症と乳がんの認識論を結びつけるケーススタディ」より引用。 乳がん：標的と治療

付録3 図2 RFT #2 の下にある FDOJ の 1 つのサイトカイン (FGF-6、IL-8ra、IL-1、IL-47、MCP-XNUMX、TNF-α、RANTES) と健康な顎骨のサイトカインの比較 (n = 19)。 RFT #47 の外科的除去後の造影剤による、右下顎骨、RFT #47 の根尖側の領域 #47 における FDOJ の伸長の術中の記録。

略語： FDOJ、顎骨の脂肪変性骨壊死。

Lechner および von Baehr、2015 年より翻案。「顎骨の創傷治癒と全身性疾患の間の未知の関係としてのケモカイン RANTES/CCL5: 予測とカスタマイズされた治療は視野に入っているか?」 EPMA ジャーナル

付録 III 図 3 臼後BMDJ/FDOJの外科的処置。 左のパネル: 粘膜骨膜弁を折り畳んだ後、皮質に骨窓が形成されました。 右パネル: 掻爬された髄腔。

略語: BMDJ、顎骨の骨髄欠損。 FDOJ、顎骨の脂肪変性骨壊死。

Lechner et al、2021 年「慢性疲労症候群と顎の骨髄欠損 – 超音波による追加の歯科 X 線診断に関する症例報告」より引用。 国際医療症例報告ジャーナル

付録 III 図 4 (a) 歯槽下神経が露出した下顎の FDOJ の掻爬術。 (b) 顎骨に病理学的プロセスの兆候がない対応する X 線写真。

略語: FDOJ、顎骨の脂肪変性骨壊死

Lechner et al、2015 年「顎骨キャビテーションにおける末梢神経障害性顔面/三叉神経痛と RANTES/CCL5」より引用。 エビデンスベースの補完代替医療

付録 III ムービー 1

顎骨壊死の疑いのある患者の顎骨からの脂肪球と化膿性分泌物を示す顎骨手術のビデオクリップ (画像をダブルクリックしてクリップを表示)。 DDS のミゲル・スタンレー博士の厚意により提供

付録 III ムービー 2

顎骨壊死の疑いのある患者の顎骨からの脂肪球と化膿性分泌物を示す顎骨手術のビデオクリップ (画像をダブルクリックしてクリップを表示)。 DDS のミゲル・スタンレー博士の厚意により提供

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人間の顎骨のキャビテーションに関する IAAOMT ポジションペーパーの著者